Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat. Vous disposez d'un délai de rétractation de 14 jours à compter de la date d'acceptation de votre contrat (Code de la consommation, article L. 221-18). L'envoi de ce formulaire de rétractation met un terme à votre contrat d'énergie ce qui peut entraîner une suspension de l’énergie. Par ailleurs, vous êtes redevable des frais, de l’abonnement et de la consommation engagés (art. 3.2 des CGV).

A l'attention de : TotalEnergies Electricité et Gaz France Service Souscription TSA 82000 92778 Boulogne Billancourt Cedex

Je/nous (*) vous notifie/notifions par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service ci-dessus : 

Souscription le (*)/reçu le (*) :

N° de contrat :

Nom du (des) consommateur(s) :

Adresse du (des) consommateur(s) :

Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date :

(*) Rayez la mention inutile